Demande de Dérogation

Exemple: 2010/2011

Pour un Renouvellement d’Inscription Universitaire

Année Universitaire d’Admission en Thèse : EXEMPLE: 2015/2016
Année de Thèse : EXEMPLE: 4ÈME

Le Doctorant

Civilité :	N° Etudiant :
Nom:	Prénom :
Titre de Votre Thèse :

Le Directeur de Thèse

Nom:	Prénom :
Equipe :
Avis Motivé :
Favorable	Favorable Pour une Dernière Année	Défavorable
Je Certifie que le Sujet de Thèse Ci-dessus est Conforme à la Recherche en Cours et au Dépôt initial de la Thèse lors de l’Admission en Première Année.
Je Certifie que l’Etat d’Avancement de la Thèse Permet d’Envisager un Dépôt au Plus Tard le : jj/mm/aaaa
Date : jj/mm/aaaa	Signature :

Veuillez Joindre une lettre expliquant le motif de la dérogation.

Décision du Conseil de l’Ecole Doctorale

Favorable	Favorable Pour une Dernière Année	Défavorable
Avis Motivé : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date : ____/____/________	Signature :